DOENÇA DO REFLUXO GASTRO-ESOFÁGIGO

Doença do Refluxo Gastro-esofágico (DRGE)

Fonte: Site da Federação Brasileira de Gastroenterologia (FEBRASGO) www.fbg.org.br

Patrycia Araujo – Médica de Família do CMS Vila Canoas.

E-mail: patryciaa@yahoo.com.br 

A Doença do Refluxo Gastro-esofágico (DRGE) se apresenta como um conjunto de queixas que acompanha alterações no esôfago, resultantes do refluxo (retorno) anormal do conteúdo estomacal, naturalmente ácido, para o esôfago. O esôfago do adulto é um canal de 35 a 40 cm, que liga a boca ao estômago. Ele é elástico. Na espessura de sua parede existem camadas musculares recobertas internamente por uma delicada pele com o nome de mucosa, parecida com o revestimento da boca. O início do esôfago fixa-se na parte inferior da garganta, desce pelo mediastino, e cruza o diafragma através de um orifício chamado hiato, poucos centímetros antes de se abrir no estômago. O mediastino é a região entre os dois pulmões e o diafragma, e representa uma calota muscular que divide o tórax do abdome. O esôfago tem ligamentos para o prender junto ao hiato diafragmático e que contribuem para formar um tipo de válvula de retenção para impedir o refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago. Quando o esôfago desliza para cima mais que 2 a 3 cm, traciona o estômago, e ambas as estruturas se deslocam para o tórax. Decorre dessa alteração anatômica a Hérnia de Hiato que, por sua vez, prejudica a válvula anti-refluxo. Quando o conteúdo do estômago, em geral muito ácido, atinge a mucosa esofágica, este tecido reage com um processo inflamatório, originando a Esofagite de Refluxo.

A causa mais comum de DRGE é a incapacidade que tem o esfíncter (válvula cárdia) inferior do esôfago de reter o conteúdo do estômago, provocando a regurgitação. A Hérnia de Hiato, mesmo assintomática, é outro fator que pode causar o refluxo. Acidez elevada, bem como excessiva produção de ácido gástrico podem contribuir para a ocorrência da doença, além de hipercalcemia e Colelitíase (pedras na vesícula). Acrescenta-se que a ingestão de alimentos condimentados, gordurosos, uso do fumo e álcool, maus hábitos de alimentação, Obesidade, dormir logo após a refeição, e excesso de comida nas refeições são fatores que ocasionam ou pioram os efeitos do refluxo.

Azia/Pirose é a principal queixa, e raramente não ocorre. Pode piorar, por exemplo, quando se dobra o peito sobre a barriga, ou quando se deita com o estômago cheio. É referida como ardência ou queimação, correndo por trás do esterno. A azia pode ser tão intensa como uma dor no peito, causando impressão de infarto cardíaco. Pode ocorrer também um aumento da salivação, a sialorréia, que é um reflexo natural, porque a deglutição dessa saliva alivia a queimação, como se fosse um antiácido natural. A regurgitação é a percepção da volta do conteúdo estomacal no sentido da boca, sem enjôo ou vômito, freqüentemente com azedume ou amargor. Não raro determina tosse, pigarro e alterações da voz e engasgo. A ocorrência de falta de ar com chiado no peito, como a asma, pode ser desencadeada pelo refluxo. Sensações de bola na garganta, desconforto ao engolir, fortes dores em aperto ou espasmos no meio do peito representam uma desorganização das contrações faringo-esofágicas, responsáveis por levarem ao estômago aquilo que ingerimos. Esses sintomas são considerados complicações do refluxo, e levam o nome geral de dismotricidade esofágica. Dor crônica no ouvido, náusea e sinusite também podem fazer parte dos sintomas da DRGE.

Na criança, ainda no primeiro ano de vida, pode ocorrer um refluxo gastro-esofágico excessivo, levando à devolução da mamada, engasgos, choro excessivo e sono interrompido que, quando repetitivo, predispõe a infecções e distúrbios respiratórios.

Entretanto, a ocorrência eventual de pirose não significa um caso da doença, embora sua ocorrência em períodos relativamente curtos seja indicativo de seu desenvolvimento. Os sintomas de pirose e dor podem ser aliviados com a ingestão de antiácidos. A presença de bile refluída do duodeno parece ter muita importância em um tipo mais grave de DRGE, chamado de Esôfago de Barrett, intimamente ligado ao câncer do esôfago.

O relato do paciente adulto jovem pode levar ao diagnóstico, sem necessidade de exames. A radiografia da transição esofagogástrica, enquanto se deglute um contraste rádio-opaco, pode demonstrar tanto a hérnia, quanto o refluxo.

A Endoscopia Digestiva Alta (EDA) é um exame para visualizar o esôfago, estômago e duodeno, passando um fino feixe de fibras óticas através da boca. A evolução da qualidade dos equipamentos, da eficiência da anestesia local da garganta, a eficácia e a segurança da sedação do paciente tornaram a endoscopia um exame simplificado. Além disso, pode ser repetida para controle dos resultados do tratamento e, mais recentemente, para procedimentos terapêuticos especiais. Uma tela recebe e amplifica com nitidez as imagens das áreas sob inspeção direta, permitindo também fotos e filmes para reexaminar os achados. Pode mostrar a incompetência da válvula de retenção gastro-esofágica e a hérnia de hiato. O mais importante é que permite ver manchas vermelhas, placas esbranquiçadas e úlceras, principalmente na mucosa do esôfago inferior, sugestivas de graus variados da Esofagite de Refluxo. A endoscopia facilita a coleta de material destas lesões para exame histopatológico, no qual se pode definir a inflamação, avaliar um potencial cancerígeno e até diagnosticar o câncer.

A Cintilografia do trânsito esôfago-gástrico é um método que tem sido usado mais na criança em que se administra uma mamadeira normal, contendo uma quantidade inofensiva de substância radioativa. A cintilografia capta e registra imagens da radioatividade descendo para o estômago, ou do estômago refluindo para o esôfago. É uma metodologia não invasiva, indolor e ambulatorial. Entretanto, nem sempre capta o refluxo, pois este não é permanente.

O estudo da pressão interna ao longo do esôfago (Manometria), assim como a verificação do refluxo da acidez do estômago para o esôfago (pHmetria de 24 horas) detectam variações naturais e anormalidades capazes de diagnosticar a DRGE. São métodos que chegaram à rotina clínica há relativamente poucos anos. Precisam ser usados quando os demais têm resultados insatisfatórios, e para estudar parâmetros antes e depois do eventual tratamento cirúrgico da doença do refluxo.

Em geral, o tratamento é clínico, com medidas educativas associadas aos medicamentos. A vídeolaparoscopia vem facilitando o método cirúrgico, aplicado a casos selecionados, com resultados muito bons.

Além de combater a obesidade, é importante evitar grandes volumes às refeições, e de deitar nas primeiras duas horas seguintes. Algumas pessoas beneficiam-se de dormir numa cama elevada pelos pés da cabeceira, em 20 a 25 cm. Outras, não se adaptam à posição, incham os pés, doem as costas, etc. Há controvérsias sobre restrição de diversos alimentos. Ajudam no controle dos sintomas algumas medidas como: evitar a bebida alcoólica, não deglutir líquidos muito quentes, ingerir um mínimo de líquidos durante ou logo após as refeições, evitar a ingestão de chá preto e café puro com estômago vazio.

Os medicamentos mais usados são os que diminuem o grau da acidez no estômago e aqueles que inibem a produção de ácido pelas células do estômago. Outros remédios de um grupo chamado de pró-cinéticos destinam-se a facilitar o esvaziamento do conteúdo estomacal para o intestino, minimizando a quantidade capaz de refluir para o esôfago. Uma queixa importante dos pacientes é a recidiva dos sintomas, particularmente da azia, poucos dias após o término dos medicamentos. Nesse momento, surge a questão do tratamento por tempo indeterminado ou do tratamento cirúrgico. Vale dizer que o tratamento clínico combate muito bem os sintomas, mas não modifica a hérnia hiatal e, poucas vezes, muda o refluxo gastro-esofágico propriamente dito. Para os casos mais graves e aqueles que não respondem ao tratamento clínico, pode estar indicado o tratamento cirúrgico, que consiste na correção da hérnia de hiato ou da incontinência do esfíncter inferior do esôfago, através da confecção de uma válvula anti-refluxo (fundoplicatura) com o fundo gástrico, que envolve total ou parcialmente o esôfago. As vias de abordagens são a laparotomia (método tradicional, com um corte vertical de cerca de 10-15 cm acima da cicatriz umbilical), ou a laparoscopia (método mais recente em que são realizadas 4 ou 5 pequenas incisões, de cerca de 1 cm cada, por onde são inseridos o instrumental cirúrgico e uma pequena câmera de vídeo). Recentemente foi aprovada a técnica endoscópica, trans-oral, para a correção do refluxo.